Spesifikk medisinsk behandling

Effektive spesifikke medisinske behandlingsformer finnes for flere former av primærimmunsvikt. Disse behandlingene har ofte stor effekt på forbedring av helse og livskvalitet.

Behandling med Immunglobuliner

Begrepet, immunglobulin, refererer til delen av blodplasma som inneholder “immunglobuliner” også kalt “antistoffer.” Individer som ikke klarer å produsere tilstrekkelige mengder immunglobuliner eller, for eksempel pasienter med X-bundet agammaglobulinemia, vanlig variabel immunsvikt (CVID), hyper-IgM syndromer og andre former for hypogammaglobulinemia, kan ha nytte av erstatningsterapi med immunglobulin. Det er viktig å forstå at immunglobulin som gis dels erstatter hva kroppen bør produsere, men det hjelper ikke pasientens egne immunsystemet produsere mer immunglobulin.

Immunglobulin som tilføres under behandling er en væske som inneholder renset IgG-antistoff, og lite eller ikke noe IgA- og IgM-antistoff. Det er et konsentrat av immunglobuliner som tas fra blodplasma fra et stort antall ulike blodgivere. Blodet fra hver giver er nøye testet for & utelukke smitte med for eksempel hepatittvirus og HIV. Blodplasmaet behandles for å uskadeliggjøre eventuelle bakterier og virus, og med dagens fremstillingsmetoder og testing av blodgivere er sikkerheten høy mot overføring av smittestoffer.

Immunglobulin kan gis direkte i en vene (intravenøst) eller i underhudsfettet (subkutant). Det kan også. gis intramuskulært, men i dag benyttes dette bare helt unntaksvis, da de andre formene er vesentlig mer effektive. Valg av behandlingsmetode, I praksis subkutan eller intravenøs tilførsel av immunglobulin, avgjøres i hvert tilfelle i samråd mellom lege og pasient.

Immunglobulinene som blir tilført brytes gradvis ned og behandlingen må gjentas etter individuelle behov. Cirka halvparten av administrert immunglobulin er metabolisert over 3 til 4 uker, så gjentatte doser er nødvendig med jevne mellomrom. Avhengig av administrasjonsrute, kan dette gjøres ved å gi små infusjoner under huden så ofte som annenhver dag, eller større intravenøs infusjoner en gang hver fjerde uker. Siden det bare erstatter manglende sluttproduktet, men ikke løser feilen i antistoffproduksjon, er immunglobulin erstatning vanligvis nødvendig hele livet.

Ved tilførsel av riktig mengde immunglobulin vil antall bakterielle infeksjoner vanligvis gå betydelig ned. Dermed reduseres også risikoen for å utvikle komplikasjoner og senskader. Mengden som tilføres og behandlingenes hyppighet vurderes ut fra den enkeltes behov.

Subkutan egenbehandling

Subkutan behandling innebærer at immunglobulinet settes I underhudsfettet, og dette er i dag den mest anvendte metoden for å tilføre immunglobuliner ved antistoffmangel. Behandlingen utføres hjemme og i mindre doser. Det finnes ulike preparater og administreringsformer som innebærer ulike doseintervaller og behov for utstyr. Dette kan tilpasses den enkeltes medisinske behov og preferanser.

Utstyret man bruker for subkutan behandling består av en nål som er koblet til en pose med virkestoff via en slange, samt en liten pumpe som sørger for at stoffet gis gradvis over noen timer. Man trenger ikke å holde seg i ro under behandlingen, selv om mange foretrekker dette. De fleste bruker magen som innstikkssted, men andre steder på kroppen kan også brukes. Alle får grundig opplæring og trening på sykehuset, slik at man føler seg helt trygg

Subkutan tilførsel gis ofte én gang i uken, men kan også gis sammen med et stoff, rekombinant humant hyaluronidase, som gir muligheter for å sette større doser med 3-4 ukers intervaller. Dette kalles fasilitert subkutan behandling (ISCIG).

Det utvikles stadig nye preparater, og i enkelte land har daglig egenbehandling med en liten dose immunglobulin underhuden blitt et godt alternativ for dem som ikke ønsker å bruke pumpe.

Fordelen ved subkutan egenbehandling er en jevnere tilførsel av immunglobuliner og derfor mindre bivirkninger. Den personlige friheten blir større når man kan legge behandlingen til den tiden som passer best.

Intravenøs behandling

Intravenøs behandling innebærer at immunglobulinet settes direkte i en vene (blodåre). Intravenøs behandling foregår på sykehus, og åpner for muligheten til å gi større doser. Behandlingen gis under nødvendig observasjon i løpet av noen timer, og må gjentas etter 3-4 uker, avhengig av mottakerens behov.

Noen med antistoffsvikt har behov for så store doser med immunglobulin at intravenøs behandling er å foretrekke, og noen gang velger man å kombinere intravenøs og subkutan behandling.

Virkning og bivirkning

Virkningen av behandling med immunglobulin varierer noe. Barn blir ofte raskt tydelig bedre, med færre og mer kortvarige infeksjoner. Veksten kan ta seg opp som et tegn på bedre helse. For voksne kan det ta lengre tid før man merker virkning, spesielt hvis det allerede er utviklet senskader.

Ved subkutan behandling ser man i praksis ingen alvorlige bivirkninger, Dette gjør at behandlingen egner seg godt til å utføres hjemme. Ved subkutan behandling er det viktig å innarbeide gode stikkerutiner for å forebygge forandringer i underhuden. Dette er en viktig del av opplæringen og treningen på sykehuset. Dersom man likevel skulle oppleve bivirkninger ved subkutan behandling, er det viktig at man melder fra til behandlende lege så snart som mulig.

Ved intravenøs behandling er bivirkningene hyppigere og kan være mer alvorlige enn ved subkutan behandling. Det er ikke uvanlig å få frysninger og feber i forbindelse med de første behandlingene med immunglobulin, spesielt ved intravenes tifarsel, og særlig hvis man har en pågående infeksjon. Noen kan i den forbindelse oppleve hodepine eller blodtrykksfall. Reaksjonen kan også komme etter flere timer, først og fremst som feber eller lett redusert allmenntilstand. Alvorlige overfølsomhetsreaksjoner mot immunglobuliner er meget uvanlige.

Stamcelletransplantasjon/ benmargstransplantasjon⁸

Benmargstransplantasjon eller stamcelletransplantasjon, er en avansert og risikofylt behandlingsform som vurderes ved enkelte former for alvorlig primær immunsvikt.

De fleste primære immunsviktsykdommer skyldes genetiske defekter som fører til feil i hematopoietiske celler. Derfor er erstatning av mutante celler med friske donor hematopoietiske stamceller en mulig behandlingsmetode for flere typer primær immunsvikt. Full eller delvis fjerning av mottakerens benmarg med kjemoterapi brukes ofte for å tillate donorcellene å feste seg i mottakerens benmarg. Seroterapi kan brukes for å redusere risikoen for at donorcellene skaper en immunrespons mot mottakeren. Opprinnelig ble hematopoetisk stamcelletransplantasjon forsøkt hos pasienter med alvorlig kombinert immunsvikt (SCID) som eneste tilgjengelige kurative behandling. Det var en utfordrende prosedyre, assosiert med økte forekomster av sykelighet og dødelighet. Over tid så har utfallet av hematopoetisk stamcelletransplantasjon for primær immunsvikt forbedret seg betydelig på grunn av tilgjengeligheten av høyoppløselig immuntyping, hyppigere bruk av alternative givere og nye stamcellekilder, utvikling av mildere kjemoterapi og seroterapi regimer, og cellulære ingeniørteknikker for manipulasjon av donorcellend. Tidlig identifikasjon av spedbarn påvirket av SCID, før smittsomme komplikasjoner, gjennom programmer for nyfødtscreening og rask genetisk diagnose med neste generasjons sekvenseringsteknikker har også forbedret utfallet av hematopoetisk stamcelletransplantasjon.

Behandlingen kan kort forklares ved at man bryter ned personens egen benmarg med cellegift, for så å tilføre frisk benmarg fra en giver. Målet med behandlingen er at den friske benmargen skal overta de funksjonene som den syke benmargen ikke kunne utføre.

I Norge utføres transplantasjonen ved Rikshospitalet, eller i utlandet via Rikshospitalet. Alle benmargstransplantasjoner innebærer livslang oppfølging i samarbeid mellom Rikshospitalet og den transplanterte personens lokale sykehus.

Gamma-Interferon

Fagocyttene (nøytrofile, monocytter, makrofager og eosinofile) til pasienter med kronisk granulomatøs sykdom (CGD) er ikke i stand til å drepe visse typer bakterier og sopp. Gamma-Interferon er et protein immunsystemet bruker til å stimulere fagocytter for å drepe bakterier mer effektivt. CGD pasienter som får behandling tre ganger ukentlig ved subkutan injeksjon har ca 70% færre alvorlige infeksjoner enn pasienter ikke mottar Gamma-Interferon. Når pasienter som tar Gamma-Interferon har infeksjoner blir de forterre friske. Fordelene fra Gamma-Interferon er mest tydelig i barn under ti år, men alle aldersgrupper av pasienter med CGD har nytte.

PEG-ADA

Mangel på enzymet adenosin deaminase (ADA) fører til en sjelden, livstruende form for alvorlig kombinert immunsvikt sykdommer (SCID). Lymfocytter er mer avhengig av ADA for deres utvikling og funksjonalitet enn de fleste andre typer celler. Når ADA mangler, hoper det seg opp med et stoff som heter deoxyadenosine. Deoxyadenosine er giftig og stopper utvikling av immunsystemet. De fleste spedbarn med ADA mangel mangler både T- og B-lymfocytter og har ofte gjentatte alvorlige infeksjoner i hud, luftveier og fordøyelseskanalen rett etter fødselen.

PEG-ADA er et pegylert adenosin deaminase enzym. Pegyleringen av enzymet gjør at det tar lenger tid før det blir brutt ned. Når pasienter med ADA-mangel får PEG-ADA, så blir de mye friskere, deoxyadenosine nivåene blir lavere og utviklingen av immunsystemet blir ofte gjenopptatt.

Genterapi

De fleste av primær immunsvikt sykdommer er forårsaket av mutasjoner i bestemte gener. Det har lenge vært drømmen at en dag vil det være mulig å kurere disse sykdommer ved å fikse mutasjon som forårsaker sykdommen og helbrede sykdommen. Mange leger og forskere bruker nå mye tid på å lage trygge genterapier for forskjellige primære immunsviktsykdommer.

Generell medisinsk behandling

Antibiotika

Helsemyndighetene arbeider med å redusere bruken av antibiotika i befolkningen generelt, men dette gjelder ikke for spesielt infeksjonsutsatte pasientgrupper, som personer med primær immunsvikt. Ved primær immunsvikt skal alle infeksjoner tas på alvor og behandling bør startes raskest mulig. Antibiotika skal gis ved nesten alle bakterielle infeksjoner. For dem som har hyppige infeksjoner og komplikasjoner er det ofte nødvendig med en lengre antibiotikakur enn det som er vanlig å gi til immunfriske. Dersom infeksjonene kommer igjen med korte mellomrom, kan det bli nødvendig med kontinuerlig behandling over lengre tid. For å motvirke eventuell antibiotikaresistens kan det være nødvendig med variasjon i hvilken type antibiotika som gis. Dette gjelder særlig for personer med behov for hyppige behandlinger.

Bivirkninger ved antibiotika

Antibiotikabehandling uskadeliggjør ikke bare de sykdoms fremkallende bakteriene, men også de nyttige bakteriene som normalt er til stede i tarmen. Det kan føre til at andre, kanskje skadelige, mikroorganismer slår seg ned i tarmen og får gunstige vekstbetingelser. Resultatet kan bli tarm- forstyrrelser med blant annet diaré og eventuelt alvorlig betennelse i tarmslimhinnen. Det er viktig å melde fra til behandlende lege om de plager som måtte oppstå.

Kvinner kan få problemer med soppinfeksjoner i underlivet I forbindelse med antibiotikabehandling. Snakk alltid med legen din om slike plager. Her er noen råd til hva som kan gjeres for å lette plagene:

• Soppdrepende legemidler (vagitorier og krem) kan brukes i forbindelse med eller i etterkant av antibiotika-kurene. Disse fås reseptfritt på apoteket, eller via blåreseptordningen fra behandlende lege
• Vask underlivet med rent vann eller bruk av en mild såpe med lav pH
• Unngå klut og sterk såpe nedentil, bruk hånddusj.
• Benytt bomullsundertøy som kan vaskes på minst 60 grader og unngå trange bukser

Det viktig å informere behandlende lege om graviditet, planlagt graviditet og amming, da noen spesifikke typer antibiotika kan ha negative effekter. Noen antibiotika er tryggere enn andre. For eksempel så er penicilliner, cefalosporiner og erytromycin blant de sikreste antibiotika å bruke under graviditet, men tetracykliner skal ikke brukes under graviditet.

De fleste antibiotika går over i morsmelk i store nok mengder til å påvirke en baby som ammes og kan noen ganger ikke brukes hos kvinner som ammer. Noen ganger må det tas en beslutning om å pause ammingen eller å bruke en nøye utvalgt antibiotika.